Numéro de sécurité sociale
Poids
Taille
Vaccination anti-diphtérique (date du dernier rappel)
Vaccination anti-tétanique (date du dernier rappel)
Vaccination anti-poliomyélite (date du dernier rappel)
Allergie alimentaire (préciser la cause et la conduite à suivre)
Allergie médicamenteuse (préciser la cause et la conduite à suivre)
Autres type d'allergie (préciser la cause et la conduite à suivre)
Traitement médical (préciser le traitement) ► Joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîte de médicament dans son emballage d’origine avec le nom du jeune sur la boîte). ► Aucun médicament ne pourra être pris sans.
Maladie (préciser si l'enfant à eu : 1. rubéole, 2. angine, 3. scarlatine, 4. rougeole, 5. asthme, 6. oreillons, 7. varicelle, 8. rhumatisme, 9. coqueluche, 10. otite.
Autres difficultés de santé (maladies, hospitalisations, accidents, opérations chirurgicales, dépression, crises convulsives, boulimie, anorexie,...)
Recommandations parentales utiles pouvant nous aider à bien accueillir votre enfant
Responsabilité civile (indiquer la caisse, le numéro de contrat et la date de validité)
Comme responsable légal du jeune mentionné ci-dessus, je déclare exacts les renseignements portés sur l'nscriptions et d'adhérer à la charte de vie fraternelle.
oui non